Glossar

Abgrenzung zur Selbstständigkeit
Studierende, die eine hauptberufliche selbstständige Existenz neben dem Studium betreiben, sind nicht versicherungspflichtig. Gleichzeitig endet die Familienmitversicherung, sofern die Altersgrenze für die Familienmitversicherung noch nicht überschritten wurde. Eine hauptberufliche selbstständige Existenz liegt vor, wenn eine wöchentliche Arbeitszeit von 20 Stunden und ein festgelegtes monatliches Einkommen von 375 Euro (Stand 2013) regelmäßig überschritten werden. Die Entscheidung, ob es sich um eine nebenberufliche oder hauptberufliche Existenz handelt, wird durch die Krankenversicherung gefällt. Beträgt das monatliche Einkommen 75 Prozent der im Sozialgesetzbuch festgelegten monatlichen Bezugsgröße, wird die Krankenversicherung in jedem Fall von einer hauptberuflichen Existenz ausgehen, die den Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit darstellt. Zahlungen nach dem Bundesausbildungsfördergesetz (BAföG) werden bei dieser Entscheidung nicht berücksichtigt.
Ablehnung
Eine Versicherungsgesellschaft hat die Entscheidungsfreiheit, ob ein Antrag auf eine Voll- oder Zusatzversicherung angenommen oder abgelehnt wird. Eine Begründung der Entscheidung ist aufgrund der Vertragsfreiheit prinzipiell nicht erforderlich. In erster Linie wird eine Krankenversicherung das Risiko anhand der Gesundheitsfragen beurteilen. Ist das Risiko aufgrund bestimmter Vorerkrankungen zu hoch, ist eine Ablehnung des Antrages wahrscheinlich. Im günstigsten Fall wird für bestimmte Krankheitsbilder ein Risikozuschlag erhoben. Auch eine fehlende Versicherungsfähigkeit, das heißt, die Möglichkeit überhaupt in einer privaten Vollversicherung versichert zu sein, kann zur Ablehnung führen. Eine Versicherungsgesellschaft muss innerhalb einer Bindefrist von sechs Wochen erklären, ob sie den Antrag annimmt. Erfolgt keine Erklärung, gilt der Antrag automatisch als abgelehnt.
Allgemeine Wartezeit
Wartezeiten sind ein übliches Mittel in der Versicherungswirtschaft, Versicherungsfälle aus der Vergangenheit vor Beginn eines Vertrages auszuschließen. Dies gilt auch in der privaten Vollversicherung. Die allgemeine Wartezeit der privaten Krankenversicherung beträgt drei Monate ab Beginn des Vertrages. Diese Wartezeit betrifft die ambulanten und stationären Leistungen des Vertrages, also beispielsweise Kosten für den Arzt, Medikamente oder andere Hilfsmittel. Innerhalb der Wartezeit werden nur Leistungen aufgrund eines Unfalls übernommen. Die Wartezeit kann erlassen werden, wenn ein unmittelbarer Übertritt von einer Vorversicherung erfolgt. Liegt keine Vorversicherung vor oder besteht eine Lücke zwischen den Versicherungsverträgen, kann nur mithilfe einer ärztlichen Untersuchung ein Wartezeitenerlass beantragt werden. Neben der allgemeinen Wartezeit sehen Krankenversicherungen auch eine besondere Wartezeit vor.
Alterungsrückstellung
Die Bildung von Rücklagen ist ein wichtiges Element hinsichtlich der Beitragsstabilität im Alter. Bedingt durch den Umstand, dass Versicherte im Alter im Regelfall mehr Leistungen in Anspruch nehmen als in jungen Jahren, müssten die Beiträge im Alter theoretisch überproportional steigen. Diesem Effekt wird mit der Bildung von Alterungsrückstellungen entgegengewirkt. Durch die Auflösung dieser Rückstellungen zu einem bestimmten Zeitpunkt bleibt der Beitrag für den Versicherten stabil und bezahlbar. Diese Alterungsrückstellungen werden durch einen Sparbeitrag gebildet, der im Gesamtbeitrag zur privaten Vollversicherung neben dem reinen Risikobeitrag enthalten ist. Wechselt ein Versicherter den Tarif, bleiben die Alterungsrückstellungen voll erhalten. Bei einem Wechsel zu einer neuen Gesellschaft werden die Rückstellungen nur zum Teil übertragen.
Anwartschaft
Eine Anwartschaft sichert einem versicherten Studierenden das Recht zu, wieder in eine private Vollversicherung aufgenommen zu werden. Eine Anwartschaft ist dann sinnvoll, wenn der Studierende beispielsweise aufgrund der fehlenden Versicherungsfähigkeit temporär versicherungspflichtig ist, eine Rückkehr in die private Vollversicherung aber wahrscheinlich ist. Es wird zwischen der kleinen Anwartschaft und der großen Anwartschaft unterschieden. Die kleine Anwartschaft „friert“ den Gesundheitszustand ein. Die Wiederaufnahme in die Vollversicherung kann nicht aufgrund eines später eingetretenen Krankheitsbildes abgelehnt werden. Bei der großen Anwartschaft wird neben dem Gesundheitszustand auch das Eintrittsalter des Versicherten konserviert. Dies kann erhebliche Vorteile in der Höhe der Beiträge bedeuten, falls nach einigen Jahren ein erneuter Antrag auf Vollversicherung gestellt wird.
Arbeitgeberbescheinigung
Studierende, die eine Arbeitsstelle antreten, müssen dem Arbeitgeber gegenüber nachweisen, welcher private Krankenversicherungsschutz vorliegt und wie hoch die Beiträge der Versicherung sind. Dieser Nachweis erfolgt über die Arbeitgeberbescheinigung, die von der Krankenversicherung zur Vorlage beim Arbeitgeber ausgestellt wird. Die Arbeitgeberbescheinigung weist aus, dass die Leistungen der privaten Krankenversicherung mindestens den Vorgaben der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Gleichzeitig wird bescheinigt, dass die Voraussetzungen für den Erhalt eines Arbeitgeberzuschusses gemäß Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) gegeben sind.
Arbeitgeberzuschuss
Der Arbeitgeberzuschuss ist für freiwillig Versicherte in der gesetzlichen Krankenkasse wie für Versicherte in der privaten Vollversicherung im § 275 des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch (SGB V) geregelt. Ist die Voraussetzung für den Arbeitgeberzuschuss gegeben, beträgt der Zuschuss dem Arbeitgeberanteil am allgemeinen Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung. Höchstens wird allerdings die Hälfte des tatsächlichen Beitrages zur privaten Vollversicherung gezahlt. Hat der Versicherte einen Ehepartner oder Kinder, die theoretisch einen Anspruch auf Familienmitversicherung gemäß SGB V haben, wird auch für die Mitversicherung dieser Personen ein Arbeitgeberzuschuss gezahlt, sofern der Arbeitnehmer den Höchstbetrag des Arbeitgeberzuschusses noch nicht erreicht hat.
Arztwahl
Versicherte der privaten Krankenversicherung haben eine freie Arztwahl unter den niedergelassenen Ärzten, Zahnärzten und Heilpraktikern. Auch ein Wechsel des behandelnden Arztes kann ohne eine Überweisung auch bei laufender Behandlung erfolgen. Die Behandlung durch einen Spezialisten wird durch das Vertragswerk geregelt. Je nach Vertrag muss zunächst ein Hausarzt (Primärarzt) aufgesucht werden, bevor eine Überweisung zum Spezialisten erfolgen kann. Wird ein Spezialist sofort aufgesucht, ist unter Umständen eine Zuzahlung fällig. Andere Tarife wiederum erlauben das sofortige Aufsuchen eines Spezialisten ohne Einschränkungen, sind aber im Regelfall etwas teurer. Dies ist bei der Tarifwahl zu berücksichtigen.
Auslandsaufenthalt
Studierende, die die Möglichkeit haben, Auslandssemester zu absolvieren, müssen sich auch um die Gültigkeit ihrer Krankenversicherung Gedanken machen. Ist ein Studierender in einer privaten Vollversicherung versichert, benötigt er prinzipiell keine Auslandsreisekrankenversicherung. Innerhalb des europäischen Auslandes gilt der Vertrag unbefristet ohne Leistungseinschränkungen. Die Regelungen für das außereuropäische Ausland sind je nach Gesellschaft unterschiedlich. Die Regelung der Weltgeltung reicht von einem Monat bis zu unbefristeter Dauer des Aufenthaltes. Unter Umständen erhebt die Gesellschaft einen geringen Zusatzbeitrag für die Dauer des Aufenthaltes. Grundsätzlich sollte bereits bei Abschluss des Vertrages darauf geachtet werden, welche Regelungen vorgesehen sind, sofern ein längerer Auslandsaufenthalt geplant ist.
Basistarif
Jede private Krankenversicherung bietet verschiedene Tarifmodelle an. Neben den Kompakttarifen und Bausteintarifen, bei denen die Krankenversicherung eine Gestaltungsfreiheit hinsichtlich des Tarifes hat, wurde am 1.1.2009 die Einführung eines Basistarifes in der privaten Krankenversicherung zur Pflicht gemacht. Dieser Basistarif ist in seinem Leistungsniveau mit den Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar. Für die Gestaltung des Basistarifes gilt die Vorgabe, dass der Tarif dem Kontrahierungszwang unterliegt und keine Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse beispielsweise bei Vorerkrankungen erheben darf. Gleichzeitig muss ein Basistarif bezahlbar sein.
Bausteintarif
Der Bausteintarif setzt sich aus verschiedenen Modulen für das Gesamtleistungspaket der privaten Vollversicherung zusammen. Der Antragsteller kann zwischen unterschiedlichen Tarifvarianten für die ambulante, stationäre und zahnärztliche Versorgung wählen. Diese Module unterscheiden sich häufig in der Höhe eines Selbstbehaltes oder einem besonderen Leistungsumfang im Vergleich zu Standardtarifen. Durch die Kombination der Bausteine kann der Antragsteller den Versicherungsschutz nach eigenen Wünschen flexibel zusammenstellen. Dies ist insbesondere dann sinnvoll, wenn spezielle Leistungen enthalten sein sollen, die dem Antragsteller sehr wichtig sind. Das Gegenmodell zum Bausteintarif ist der Kompakttarif.
Beamtenkinder
Studierende, die Kinder von Beamten sind, fallen unter die sogenannte Beihilferegelung. Durch die Beihilferegelung muss nur eine bestimmte Höhe an Restkosten der medizinischen Versorgung – im Regelfall 20 Prozent – getragen werden. Den Hauptanteil der Kosten fällt unter die Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Die Beihilfe ist an das Kindergeld gekoppelt. Fällt das Kindergeld für den Studierenden weg, ist dieser nicht mehr beihilfeberechtigt und muss sich selbst versichern.
Befreiung von der Versicherungspflicht bei Studenten
Unterliegen Studierende der Versicherungspflicht, können sie sich auf Antrag davon befreien lassen, sofern sie nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung werden wollen. Diese Regelung sieht der § 8 SGB V vor. Dieser Antrag kann bis zu drei Monate nach der Immatrikulation beziehungsweise nach dem Ende der Familienmitversicherung gestellt werden. Wurde der Antrag erfolgreich umgesetzt, gilt die Regelung für den gesamten Studienzeitraum. Die Regelung ist unwiderruflich, es sei denn, eine Versicherungspflicht tritt aus einem anderen Grund, zum Beispiel durch ein Arbeitsverhältnis, ein. Der Antrag wird entweder bei der Ortskrankenkasse des Wohnortes oder bei der Krankenversicherung, bei der der Studierende zuletzt versichert war, eingereicht. Der Nachweis einer privaten Vollversicherung ist für den Antrag nicht erforderlich.
Beitragsanpassung
Die Beiträge zur privaten Vollversicherung werden so kalkuliert, dass alle zu erwartenden Leistungen, die vertraglich zugesichert sind, über die gesamte Laufzeit des Vertrages abgedeckt sind. Dies ist das sogenannte „Äquivalenzprinzip“. Die Kalkulation berücksichtigt durch die Alterungsrückstellungen auch, dass im Alter höhere Leistungen zu erwarten sind. Die Kalkulation kann allerdings drei Faktoren nicht berücksichtigen: Kostenänderungen im Gesundheitswesen, außergewöhnliche „Schadenhäufigkeiten“ und Inflation. Die Gesellschaften überprüfen daher jährlich das Verhältnis von kalkulatorischen zu tatsächlichen Versicherungsleistungen. Dies kann dazu führen, dass bei bestimmten Abweichungen dieses Verhältnisses eine Beitragsanpassung erforderlich ist. Dieses Vorgehen impliziert eine Leistungserhöhung des Vertrages, da kalkulatorisch von einer Mehrleistung für die Versicherten ausgegangen werden muss. Durch eine solche Beitragsanpassung steht dem Versicherten ein außerordentliches Kündigungsrecht zu. Die Kündigung muss bis zum Inkrafttreten der Änderung bei der Gesellschaft eingegangen sein.
Beitragskalkulation
Die Beiträge der privaten Vollversicherung werden nach dem „Äquivalenzprinzip“ kalkuliert. Dies bedeutet, dass ein Beitrag kalkuliert wird, der die für jeden Zeitpunkt des Vertragsverlaufes voraussichtlich erforderliche Leistung kostendeckend erfasst. Damit ein stabiler Beitragsverlauf erreicht wird, zahlt ein Versicherungsnehmer in jungen Jahren einen etwas höheren Beitrag als erforderlich und im Alter dafür einen niedrigeren Beitrag. Die Differenz zwischen kalkulatorisch erforderlichen und tatsächlichen Beitrag fließt in die Alterungsrückstellung. Der Beitrag setzt sich somit aus dem reinen Risikobeitrag zusammen, der auch abhängig vom Gesundheitszustand ist, und einem Sparbeitrag. Neben diesen beiden Kostenfaktoren werden die Kosten zur Deckung der Vertragsverwaltung, ein Sicherheitszuschlag, um Schwankungen der Kalkulation auszugleichen, und ein zusätzlicher Betrag zur Alterungsrückstellung addiert. Alle Kostenfaktoren zusammen ergeben den monatlichen Zahlbeitrag der Krankenversicherung.
Beitragsrückerstattung
Die Beitragsrückerstattung ist eine Motivationshilfe für Versicherte, nicht in jedem Fall eine medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen oder auch kleinere Medikamentenbeträge selbst zu tragen. Bleibt ein Vollversicherungsvertrag leistungsfrei, schüttet die Versicherungsgesellschaft für diesen Vertrag eine Beitragsrückerstattung aus. Diese kann entweder pauschal oder erfolgsabhängig erfolgen. Je nach Gesellschaft werden bestimmte Leistungen, zum Beispiel Vorsorgeuntersuchungen, nicht in die Betrachtung der Leistungsfreiheit mit einbezogen.
Besondere Wartezeiten
Neben den allgemeinen Wartezeiten sieht eine private Vollversicherung auch besondere Wartezeiten nach Vertragsbeginn vor. Die besondere Wartezeit beträgt bis zu 8 Monate. Sie gilt zum Beispiel für Leistungen bei Zahnbehandlung oder Zahnersatz, Kieferorthopädie, Psychotherapie oder Entbindung. Behandlungen, die nach einem Unfall erforderlich sind, werden erstattet. Bei einem lückenlosen Übertritt in die private Krankenversicherung wird die besondere Wartezeit erlassen. Liegt eine Lücke zwischen zwei Versicherungen vor, kann die Wartezeit durch ein ärztliches Untersuchungszeugnis erlassen werden.
Chefarztbehandlung
Die Chefarztbehandlung ist eine Wahlleistung für die Behandlung in Krankenhäusern. Diese Behandlung wird entweder durch einen Chefarzt oder einen Oberarzt ausgeführt. Im Prinzip handelt es sich bei dieser medizinischen Wahlleistung um eine privatärztliche Behandlung. Voraussetzung hierfür ist, dass der behandelnde Arzt liquidationsberechtigt ist, das heißt, er muss eine eigene Rechnung stellen können. Diese Rechnung wird zusammen mit der hiervon getrennt erhobenen Rechnung für die Krankenhausleistung abgerechnet. Die Wahlleistung der privatärztlichen Versorgung muss explizit im Versicherungsvertrag ausgewiesen sein. Neben der Wahlleistung in der privaten Vollversicherung ist diese Leistung auch als Zusatzversicherung für gesetzlich Versicherte erhältlich.
Delegationsverfahren
Vorsorgeuntersuchungen nehmen einen immer breiter werdenden Raum in der medizinischen Versorgung ein. Sogenannte Manager Check-ups, bei denen diverse Vorsorgeuntersuchungen in einem eng gefassten Terminrahmen durchgeführt werden, werden von Diagnoseklinken angeboten. Diese medizinischen Einrichtungen stechen vor allem dadurch hervor, dass die medizinische Ausstattung meist auf modernsten und technisch höchsten Stand ist. Nicht immer sind die Untersuchungen in Diagnosekliniken im Versicherungsumfang enthalten. Eine Rücksprache mit dem Versicherer ist vor Besuch solcher Diagnosekliniken sinnvoll.
Diagnoseklinik
Vorsorgeuntersuchungen nehmen einen immer breiter werdenden Raum in der medizinischen Versorgung ein. Sogenannte Manager Check-ups, bei denen diverse Vorsorgeuntersuchungen in einem eng gefassten Terminrahmen durchgeführt werden, werden von Diagnoseklinken angeboten. Diese medizinischen Einrichtungen stechen vor allem dadurch hervor, dass die medizinische Ausstattung meist auf modernsten und technisch höchsten Stand ist. Nicht immer sind die Untersuchungen in Diagnosekliniken im Versicherungsumfang enthalten. Eine Rücksprache mit dem Versicherer ist vor Besuch solcher Diagnosekliniken sinnvoll.
Ehegattennachversicherung
Im Zeitraum von zwei Monaten nach Eheschließung haben Ehepartner die Möglichkeit, unter vereinfachten Bedingungen in die private Vollversicherung des bereits dort versicherten Ehepartners aufgenommen zu werden. Durch die Ehegattennachversicherung entfällt die Wartezeit von drei Monaten. Voraussetzung ist, dass ein gleichartiger Tarif der privaten Vollversicherung abgeschlossen wird. Die zweimonatige Regel bezieht sich lediglich auf den Antrag für die private Vollversicherung, nicht aber auf den Versicherungsbeginn. Dieser kann später erfolgen oder nach Absprache vordatiert werden.
Einbettzimmer
Eine Wahlleistung des stationären Tarifes der privaten Vollversicherung ist die Unterbringung im Einbettzimmer. Diese Wahlleistung wird häufig von Versicherungsnehmern bei Antragstellung gewünscht, da sie sich im Krankheitsfall eine schnellere Genesung durch die größere Ruhe im Zimmer versprechen. Diese Wahlleistung muss – vergleichbar zur Chefarztbehandlung – explizit bei Vertragsabschluss ausgewählt werden. Neben dieser Option hat der Versicherungsnehmer die Alternative von Zwei- oder Mehrbettzimmer als Form der Unterbringung.
Eintrittsalter
Die Entbindung von der Schweigepflicht ist ein bedeutender Vorgang für die Risikoprüfung bei Antragstellung auf eine private Vollversicherung. Im Versicherungsantrag muss der angehende Versicherungsnehmer eine Reihe von Gesundheitsfragen beantworten, die es der Gesellschaft erlauben, den Gesundheitszustand abschließend zu beurteilen. In strittigen Fällen ist es üblich, den behandelnden Arzt oder die Klinik zu kontaktieren, um genaue Auskünfte über die Vorerkrankungen zu erhalten. Verweigert der Antragsteller die Entbindung der Schweigepflicht, kann die Risikoprüfung unter Umständen nicht abschließend durchgeführt werden. Eine Versicherungsgesellschaft wird den Antrag unter diesen Umständen ablehnen. Seit 2010 ist es möglich, die Entbindung von der Schweigepflicht nur für bestimmte, im Antrag erfasste Vorerkrankungen vorzunehmen.
Entbindung von der Schweigepflicht
Die Entbindung von der Schweigepflicht ist ein bedeutender Vorgang für die Risikoprüfung bei Antragstellung auf eine private Vollversicherung. Im Versicherungsantrag muss der angehende Versicherungsnehmer eine Reihe von Gesundheitsfragen beantworten, die es der Gesellschaft erlauben, den Gesundheitszustand abschließend zu beurteilen. In strittigen Fällen ist es üblich, den behandelnden Arzt oder die Klinik zu kontaktieren, um genaue Auskünfte über die Vorerkrankungen zu erhalten. Verweigert der Antragsteller die Entbindung der Schweigepflicht, kann die Risikoprüfung unter Umständen nicht abschließend durchgeführt werden. Eine Versicherungsgesellschaft wird den Antrag unter diesen Umständen ablehnen. Seit 2010 ist es möglich, die Entbindung von der Schweigepflicht nur für bestimmte, im Antrag erfasste Vorerkrankungen vorzunehmen.
Entbindungspauschale
Frauen können mit Abschluss der privaten Vollversicherung vereinbaren, dass eine Entbindung mit einer pauschalen Zahlung abgegolten wird. Die Höhe der Entbindungspauschale wird durch den gewählten Tarif geregelt. Mit dieser pauschale werden alle Kosten für die medizinische Versorgung durch Arzt oder Hebamme und die Kosten für einen stationären Aufenthalt erfasst. Eine Zahlung über diese Pauschale hinaus erfolgt nicht. Frauen, die diese Entbindungspauschale vereinbaren, tun dies, um eine finanzielle Planungssicherheit bei einer Entbindung zu haben. Eine Entbindungspauschale wird nicht von allen Gesellschaften angeboten.
Entgeltfortzahlung
Wird ein Arbeitnehmer dauerhaft krank, ist der Arbeitgeber gemäß Entgeltfortzahlungsgesetz dazu verpflichtet, das Arbeitsentgelt für 42 Tage weiter zu zahlen. Das Arbeitsentgelt darf hierbei nicht vom Arbeitgeber gekürzt werden. Voraussetzung ist, dass eine unverschuldete Krankheit vorliegt und der Arzt die Arbeitsunfähigkeit bescheinigt. Ab dem 43. Tag wird eine Entgeltersatzleistung durch die Krankenversicherung übernommen, das Krankengeld. Das Krankengeld der gesetzlichen Krankenversicherung beträgt 70 Prozent vom beitragspflichtigen Bruttoarbeitsentgelt und höchstens 90 Prozent des Nettoeinkommens. Privat Versicherte vereinbaren das Krankentagegeld in der Höhe selbst, das ab dem 43. Tag ausgezahlt wird. Auch Studenten, die ein regelmäßiges Einkommen beziehen und mindestens 20 Stunden pro Woche tätig sind, haben Anspruch auf ein Krankengeld.
Entziehungsmaßnahme
Die Suchtproblematik ist ein immer aktuelles und fortlaufendes Problem in Deutschland. Die Musterbedingungen der privaten Krankenversicherungen schlossen früher Entziehungsmaßnahmen aufgrund von Alkohol- oder Drogenproblemen rigoros aus. Mit der Novelle der Bedingungen im Jahr 1994 wurde dieser Ausschluss ein wenig gelockert. Prinzipiell werden nur noch die Kosten für Entziehungskuren und Entziehungsmaßnahmen von den Gesellschaften nicht mehr übernommen. Die Kosten für Krankheiten und Symptome, die durch die Sucht ausgelöst werden, sind erstattungsfähig. Diese Problematik wird von einigen Krankenkassen mittlerweile kulant behandelt. Je nach Gesellschaft werden auch Kosten für Entziehungskuren übernommen. Eine Kostenzusage ist vor Beginn der Maßnahme erforderlich.
Erhöhung des Versicherungsschutzes
Immer wieder entscheiden sich Versicherungsnehmer, ihren Versicherungsschutz zu erhöhen. Beispielhaft sei die Senkung der Selbstbeteiligung oder die Verbesserung der Leistung bei stationärem Aufenthalt genannt. Eine solche Erhöhung des Versicherungsschutzes kann durch Veränderung des Tarifes oder durch einen Tarifwechsel auf einen leistungsstärkeren Vertrag erfolgen. In jedem Fall wird die Erhöhung der Versicherungsleistung dazu führen, dass bestimmte Gesundheitsfragen beantwortet werden müssen. Die Gesellschaft wird eine erneute Risikoprüfung für die Erhöhung vornehmen. Wird dieser Antrag angenommen, muss der Versicherungsnehmer davon ausgehen, dass er eine gesonderte Wartezeit erfüllen muss, bevor er die Leistung in Anspruch nehmen kann. Diese Regelung sehen die meisten Versicherer vor. Von Zeit zu Zeit bieten die Versicherungsgesellschaften Sonderaktionen an, in denen bestimmte Leistungen, zum Beispiel das Krankentagegeld, erhöht werden können. Dies ist im Regelfall ohne Gesundheitsprüfung und Wartezeit möglich.
Ersatzleistungen bei Krankenhausaufenthalt
Ist ein stationärer Aufenthalt erforderlich, wird der Patient entsprechend der Wahlleistungen seines stationären Tarifes der privaten Voll- oder Zusatzversicherung versorgt. Ist es dem Krankenhaus nicht möglich, diese Versorgungsform zur Verfügung zu stellen, oder kann aus einem bestimmten Grund die Wahlleistung nicht in Anspruch genommen werden, erhält der Versicherte als Ersatzleistung ein Krankenhaustagegeld. Die Höhe des Krankenhaustagegeldes ist im Tarif geregelt und wird unterschieden zwischen medizinischer Versorgung und Unterbringung.
Familienversicherung in der privaten Krankenversicherung
In der gesetzlichen Krankenversicherung ist der Beitrag ein Familienbeitrag. Nicht erwerbstätige Ehepartner und Kinder sind beitragsfrei mitversichert, so auch Studenten, sofern sie unter anderem die Altersgrenze noch nicht überschritten haben. Die private Krankenversicherung sieht vor, dass jedes Mitglied – auch Kinder – einen separaten Vertrag abschließen muss. Jeder Vertrag ist zudem beitragspflichtig. Ein Arbeitgeberzuschuss für die Familienbeiträge ist unter Umständen möglich. Eine Familienversicherung – ein Partner in der privaten Versicherung, alle anderen in einem Vertrag in der gesetzlichen Versicherung – ist dennoch denkbar. Voraussetzung ist, dass der gesetzliche versicherte Partner ein höheres Einkommen hat, als der privat versicherte Partner. Ist dies nicht der Fall, ist auch eine beitragsfreie Familienversicherung nicht möglich.
Gebührenordnung für Ärzte
Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) stellt die Abrechnungsgrundlage für die medizinischen Leistungen der Ärzte außerhalb des Bereiches der gesetzlichen Krankenversicherung dar. Diese Grundlage ist für zugelassene Ärzte gemäß Berufs- und Sozialrecht bindend, da ein Arzt die Leistungen nicht nach eigenem Ermessen kalkulieren darf. Ein Arzt darf zudem nur Leistungen abrechnen, die für die Versorgung des Patienten notwendig sind, es sei denn, es liegt ein gesonderter Patientenauftrag vor. Die privaten Krankenversicherungen zahlen je nach Tarif ein Vielfaches der GOÄ – entweder bis zum Regelhöchstsatz oder auch darüber hinaus.
Gebührenordnung für Zahnärzte
Die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ist die Grundlage für die Abrechnung zahnmedizinischer Leistungen an privat versicherten Personen. Ähnlich der Gebührenordnung der Ärzte dürfen nur notwendige Leistungen der Patientenversorgung berechnet werden, sofern der Patient keine darüber hinaus gehenden Leistungen verlangt. Zahnärzte berechnen den Gegenwert ihrer Leistungen durch bestimmte Punktzahlen und Punktwerte. Die privaten Krankenversicherungen zahlen zwischen dem 2,3- und 3,5-Fachen des Gebührensatzes. Verlangt ein Zahnarzt einen höheren Faktor des Gebührensatzes, muss er dies begründen. Dies wird im Regelfall allerdings von der Krankenkasse abgelehnt.
Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker
Die Ausübung des Heilpraktikerberufs gründet sich auf dem Heilpraktikergesetz. Entsprechend wurde auch ein Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker aufgelegt. Streng genommen handelt es sich nicht um eine Gebührenfestlegung vergleichbar der Gebührenordnung für Ärzte. Regelhöchstsätze existieren somit nicht. Das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker bietet allerdings eine Gebührengrundlage, die von allen privaten Krankenversicherungen als angemessen akzeptiert wird. Die Erstattung von Heilpraktikerleistungen ist aber nicht in allen privaten Tarifen enthalten.
Gemischte Anstalt
Sind die Einrichtungen einer Klinik so ausgelegt, dass neben der stationären medizinischen Versorgung auch Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt werden können, wird von einer gemischten Anstalt gesprochen. Ob eine Versicherungsgesellschaft die Kosten für die Behandlung in einer gemischten Anstalt trägt, ist in den Versicherungsbedingungen geregelt. Im Regelfall ist die Kostenzusage vor der Behandlung erforderlich. Eine Versicherungsgesellschaft kann beispielsweise eine Notfallbehandlung in einer gemischten Anstalt untersagen.
Geringfügige Beschäftigung und private Krankenversicherung
Eine geringfügige Beschäftigung (auch: Minijob oder 450-Euro-Job) ist grundsätzlich für den Arbeitnehmer nicht sozialversicherungspflichtig. Der Arbeitgeber entrichtet aus diesem Arbeitsverhältnis heraus einen pauschalen Sozialversicherungsbeitrag. Es liegt somit auch keine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kasse vor. Dies bedeutet, dass ein aktiver Vertrag in der privaten Krankenversicherung weiterhin Bestand hat. Werden mehrere geringfügige Beschäftigungen ausgeübt, addieren sich die Einkommen und eine Sozialversicherungspflicht liegt wieder vor.
Gesetzlicher Zuschlag
Im Zuge des Konzeptes zur Stabilisierung der Krankenversicherungsbeiträge im Alter wurde zum 1.1.2000 durch den Gesetzgeber ein gesetzlicher Zuschlag eingeführt. Dieser beträgt 10 Prozent des Krankheitskostenbeitrages und wird individuell verwaltet und für den Versicherungsnehmer angelegt. Dieser gesetzliche Zuschlag gilt nicht für Kinder und Jugendliche bis zum 21. Lebensjahr, für Anwartschaftsversicherungen, befristete Verträge und Personen ab einem Alter von 60 Jahren. Das angesparte Geld dient ausschließlich der Beitragsstabilität beziehungsweise Beitragssenkung im Alter und kann nicht ausgezahlt werden.
Gesundheitsfragen
Die Gesundheitsfragen stellen einen elementaren Bestandteil der Risikoprüfung eines Antragsstellers dar. Bleiben nach Prüfung der Gesundheitsfragen noch bestimmte Vorerkrankungen ungeklärt, wird die Gesellschaft nach Entbindung der Schweigepflicht Auskünfte beim behandelnden Arzt oder dem Krankenhaus einholen. Die Gesundheitsfragen betreffen nicht nur Operationen, akute Krankheitsbilder oder eine regelmäßige Medikamenteneinnahme, sondern auch allgemeine Beschwerden und Gesundheitsbeeinträchtigungen. Auf der Grundlage der Gesundheitsfragen und einer eventuellen Auskunftseinholung entscheidet die Gesellschaft, ob ein Antrag angenommen werden kann oder nicht.
Hausarztprinzip
Die private Krankenversicherung bietet den Vorteil, dass privatärztliche Behandlungen in den Tarif eingeschlossen sind. Es gibt allerdings kostengünstigere Tarifvarianten, die die freie Arztwahl ein wenig einschränken. Bei diesen Tarifen ist vorgesehen, dass zunächst ein Hausarzt aufgesucht wird, bevor ein Spezialist konsultiert wird, das sogenannte Hausarztprinzip. Hält sich der Versicherte nicht an diese vertraglich fixierte Vereinbarung, muss er einen erheblichen Selbstbehalt für Behandlungskosten, Medikamente und Heilmittel tragen. Je nach Tarif kann die Eigenleistung 20 bis 25 Prozent betragen.
Heil- und Hilfsmittel
Unter Heilmitteln werden alle Maßnahmen verstanden, die zur Behandlung eines Krankheitsbildes geeignet sind. Hierzu gehören Medikamente, Massagen, Psychotherapien und so weiter. Der Kostenaufwand gerade nach erheblichen Krankheiten kann groß sein. Gute Tarife begrenzen daher die Anzahl erforderlicher Behandlungen nicht zu sehr. Hilfsmittel lindern körperliche Beschwerden oder gleichen körperliche Defizite aus. Beispielhaft sind Rollstühle, Prothesen, Blindenhunde oder Geräte zur künstlichen Ernährung zu nennen. Hilfsmittel werden in offenen und geschlossenen Katalogen aufgelistet. Diese werden entweder voll bezuschusst oder innerhalb eines jährlichen Höchstsatzes vergütet.
Höchstsatz in der privaten Krankenversicherung
Die Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte (GOÄ und GOZ) sehen als Abrechnungsgrundlage Entgelte für genau bestimmte Leistungen vor. Die Abrechnung der Ärzte und Zahnärzte erfolgt im Normalfall nach den Regelhöchstsätzen. Dies bedeutet, dass die im Gebührenverzeichnis aufgeführten Leistungen mit dem Faktor 2,3 für persönliche Leistungen, 1,8 für medizinisch-technische Leistungen und 1,15 für Laborleistungen abgerechnet werden. Soll eine Leistung über den Regelhöchstsatz hinaus mit dem Höchstsatz abgerechnet werden, beispielsweise 3,5-fach für persönliche Leistungen, muss dies explizit begründet werden.
Honorarvereinbarung
Eine Honorarvereinbarung wird zwischen Patient und behandelndem Arzt geschlossen, wenn dieser eine Abrechnung über den Höchstsatz der Gebührenordnung hinaus wünscht. Dies ist nach der Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte (GOÄ und GOZ) möglich. Grund für solch eine Honorarvereinbarung kann zum Beispiel eine besonders komplizierte Operation durch einen Chefarzt sein. Diese Honorarvereinbarung muss schriftlich fixiert werden. Die Höhe und Begründung des Honorars und der Hinweis, dass die private Krankenversicherung unter Umständen nicht die erhöhten Kosten trägt, sind hier festzuhalten.
Jahresarbeitsentgeltgrenze
Die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) legt fest, bis wann ein Arbeitnehmer versicherungspflichtig und ab wann freiwillig versichert ist. Sie wird deshalb auch als Versicherungspflichtgrenze bezeichnet. Sie ist aber nicht mit der Beitragsbemessungsgrenze zu verwechseln. Die Höhe der Jahresarbeitsentgeltgrenze wird jährlich vom Bundesarbeitsministerium neu festgelegt. Zum Einkommen, das für diese Grenze maßgeblich ist, zählen das Bruttoarbeitsentgelt und Sonderzahlungen beispielsweise für vermögenswirksame Leistungen. Zuschläge für die Feiertags- und Nachtarbeiten gehören unter anderem nicht zu diesem Einkommen. Ab Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze kann sich ein Arbeitnehmer in einer privaten Krankenversicherung versichern.
Kindernachversicherung
Die Kindernachversicherung oder auch Neugeborenenversicherung stellt sicher, dass ein Neugeborenes sofort nach der Geburt einen Versicherungsschutz in der privaten Vollversicherung erhält. Voraussetzung ist, dass ein Elternteil seit mindestens drei Monaten in der privaten Vollversicherung versichert ist. Das Neugeborene erhält denselben Versicherungsschutz wie das Elternteil und muss keine Risikoprüfung und Wartezeit erfüllen. Die Anmeldung in der privaten Vollversicherung kann bis zu zwei Monate nach der Geburt erfolgen.
Kompakttarif
Im Gegensatz zum Bausteintarif, der aus einzelnen Modulen zusammengesetzt wird, bietet der Kompakttarif einen Versicherungsschutz für die drei Versorgungsarten - ambulant, zahnärztlich und stationär - zusammen an. Ein Kompakttarif kann, um das Leistungsniveau zu erhöhen, mit kleineren Zusatzbausteinen ergänzt werden. Beispielhaft sei ein Zusatzbaustein für Zahnersatz genannt. Kompakttarife werden häufig als Einsteigertarif gewählt, da sie im Regelfall kostengünstiger als vergleichbare Bausteintarife sind. Studententarife sind meist auch Kompakttarife.
Kontrahierungszwang
Unter dem Kontrahierungszwang versteht man einen Aufnahmezwang, das heißt den Zwang, einen Vertrag anbieten zu müssen. Private Krankenversicherungen unterliegen dem Kontrahierungszwang, wenn ein berechtigter Antragsteller eine Aufnahme wünscht. Der Kontrahierungszwang beschränkt sich allerdings auf den Basistarif. Ein weiterer Kontrahierungszwang besteht in der privaten Krankenversicherung für die Kindernachversicherung und die Aufnahme von Beamten nach der Erstverbeamtung.
Kostenerstattungsprinzip
Die private Krankenversicherung funktioniert nach dem Kostenerstattungsprinzip. Vertragspartner im Kostenerstattungsprinzip sind Patient und behandelnder Arzt. Der Arzt erbringt aus diesem Behandlungsvertrag heraus die geforderte Leistung und schreibt dem Patienten die entsprechende Rechnung. Diese Rechnung ist Gegenstand der Abrechnung zwischen Patient und Versicherungsgesellschaft. Auf der Grundlage des gewählten Krankenversicherungstarifes rechnet die Krankenkasse mit dem Patienten im Rahmen ihrer Leistungspflicht ab. Der Patient bekommt den entsprechenden Betrag überwiesen. Im Gegensatz hierzu wird bei der gesetzlichen Krankenversicherung auch das Sachleistungsprinzip angewendet. Die Krankenkasse rechnet direkt mit dem behandelnden Arzt ab. Der Patient hat demzufolge nur eine Sachleistung, also die Behandlung, erhalten.
Krankenhaustagegeld
Das Krankenhaustagegeld wird für jeden Tag einer stationären Behandlung bezahlt. Die Höhe des Krankenhaustagegeldes ist frei mit der Versicherung verhandelbar. Das erhaltene Geld wird zur freien Verfügung ausgezahlt.
Krankenhauswahl
Ist bei der gesetzlichen Krankenversicherung die freie Krankenhauswahl eingeschränkt, steht dem privat Versicherten nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt jedes Krankenhaus zur Verfügung, sofern die Behandlung medizinisch notwendig ist. Eine Einschränkung besteht bei sogenannten "gemischten Anstalten". Hier ist vorab eine Rücksprache mit dem Krankenversicherer erforderlich.
Krankentagegeld
Das Krankentagegeld ist eine Verdienstausfallversicherung und schützt vor finanziellen Einbußen bei Arbeitsunfähigkeit. Das Krankentagegeld kann als Zusatzversicherung für gesetzlich Versicherte abgeschlossen werden, um die reduzierte Lohnersatzleistung auszugleichen. Privat Versicherte sollten das Krankentagegeld in die private Vollversicherung aufnehmen, da es die Lohnfortzahlung im Krankheitsfall darstellt. Arbeitnehmer oder Studenten mit regelmäßigen Einkommen sollten das Krankentagegeld mit einer Karenzzeit von 42 Tagen abschließen. Das Krankentagegeld ist einkommensabhängig und darf das durchschnittliche Jahresnettoeinkommen nicht übersteigen. Das Krankentagegeld wird von der privaten Krankenversicherung im Prinzip unbegrenzt gezahlt, bis eine Berufsunfähigkeit festgestellt wird.
Nachmeldefrist
Die Nachmeldefrist gilt zwischen Antragstellung und Annahme durch die private Vollversicherung. In dieser Zeit nimmt die Gesellschaft die Risikoprüfung des Antragstellers vor. Verändert sich in dieser Nachmeldefrist der Gesundheitszustand des Antragsstellers, ist er verpflichtet, der Gesellschaft die Untersuchungen und Behandlungen schriftlich nachzumelden. Dies gilt auch für eine Schwangerschaft. Geht dem Antragsteller die Annahmeerklärung der Gesellschaft oder die Versicherungspolice zu, ist die Nachmeldefrist beendet.
Neugeborene in der privaten Krankenversicherung
Neugeborene können vom Tag der Geburt an ohne Risikoprüfung oder Wartezeiten in der privaten Vollversicherung eines Elternteils nachversichert werden.
Obliegenheitsverletzung
Sind die Angaben im Antrag auf die private Vollversicherung unvollständig oder nicht korrekt, begeht der Antragsteller eine Obliegenheitsverletzung. Die Krankenversicherung kann vom Vertrag zurücktreten.
Pflegepflichtversicherung
Seit 1995 besteht die Versicherungspflicht in der Pflegepflichtversicherung. Während gesetzlich Versicherte automatisch in der gesetzlichen Pflegeversicherung versichert sind, müssen privat Versicherte eine private Pflegeversicherung als Ergänzung zur privaten Vollversicherung abschließen. Die private Pflegeversicherung regelt die Leistungen nicht nach dem Umlageverfahren, sondern nach dem Kapitaldeckungsprinzip. Das Leistungsniveau beider Pflegeversicherungen ist vergleichbar.
Privatärztliche Behandlung
Die privatärztliche Behandlung ist eine Beschreibung der Leistungsvielfalt einer privaten Krankenversicherung. Neben den Wahlmöglichkeiten, beispielsweise einen Chefarzt bei stationärer Behandlung zu konsultieren, bietet die privatärztliche Behandlung auch Vorteile hinsichtlich der Behandlungsmaßnahmen. Der behandelnde Arzt kann eine breitere Palette an Medikamenten verordnen, auf die Wünsche des Patienten bezüglich der Behandlungsverfahren eingehen und dem Patienten über das normale Maß hinaus die Diagnostik erläutern.
Regelhöchstsatz
Die privatärztliche Behandlung ist eine Beschreibung der Leistungsvielfalt einer privaten Krankenversicherung. Neben den Wahlmöglichkeiten, beispielsweise einen Chefarzt bei stationärer Behandlung zu konsultieren, bietet die privatärztliche Behandlung auch Vorteile hinsichtlich der Behandlungsmaßnahmen. Der behandelnde Arzt kann eine breitere Palette an Medikamenten verordnen, auf die Wünsche des Patienten bezüglich der Behandlungsverfahren eingehen und dem Patienten über das normale Maß hinaus die Diagnostik erläutern.
Selbstbeteiligung
Die Selbstbeteiligung ist eine Gestaltungsmöglichkeit, die Beiträge trotz eines hohen Leistungsniveaus niedrig zu halten. Eine Beitragsersparnis bei hoher Selbstbeteiligung kann erheblich sein. Eine Selbstbeteiligung kann zwischen 100 Euro und mehreren tausend Euro vereinbart werden. Bei Bausteintarifen bezieht sich der Selbstbehalt immer auf den einzelnen Baustein, bei Kompakttarifen meist auf ambulante und zahnärztliche Versorgung zusammen.
Studententarife in der privaten Krankenversicherung
Die privaten Krankenversicherungen bieten Studenten spezielle Sondertarife an. Diese Tarife bieten nahezu alle Vorteile einer privaten Krankenversicherung mit kleineren Einschränkungen gegenüber einem herkömmlichen Volltarif. Die Kosten liegen bei Vereinbarung einer geringen Selbstbeteiligung nur knapp über den Kosten der Krankenversicherung der Studenten, weisen aber ein größeres Leistungsniveau aus. Zur Antragstellung für eine private Studenten-Vollversicherung ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Hier unterscheidet sich dieser Tarif nicht von einer Vollversicherung.
Studentische Krankenversicherung
Studenten unterliegen der Versicherungspflicht, können sich aber hiervon auf Antrag befreien lassen. Dann ist ein Übertritt in die private Krankenversicherung möglich. Bis zum 25. Lebensjahr besteht oft die Möglichkeit der beitragsfreien Familienversicherung für den Studenten bei einem gesetzlich versicherten Elternteil. Danach ist eine beitragspflichtige Versicherung in der gesetzlichen Krankenkasse erforderlich, es sei denn, ein Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht wird gestellt. Eine Befreiung von der Versicherungspflicht ist theoretisch bereits zu Studienbeginn möglich.
Vorvertragliche Anzeigepflicht
Eine wichtige Bewertungsgrundlage in der Risikoprüfung ist der Gesundheitszustand des Antragsstellers. Anhand der Gesundheitsfragen und möglicher Auskünfte der behandelnden Ärzte bei Vorerkrankungen wird eine Gesellschaft entscheiden, ob der Antrag zu regulären Beiträgen angenommen werden kann. Liegen erhebliche Vorerkrankungen vor, kann es unter Umständen zur Ablehnung des Antrages kommen. Eine Obliegenheitspflicht des Antragstellers ist es, die geforderten Auskünfte über den Gesundheitszustand vollständig und wahrheitsgemäß zu geben. Zu dieser vorvertraglichen Anzeigepflicht gehören auch die Angaben zu Beruf, Alter, Gewicht und Körpergröße. Die vorvertragliche Anzeigepflicht endet mit Antragsannahme und Policierung. Wird die Obliegenheitspflicht des Antragsstellers verletzt, kann der Versicherer ab dem Zeitpunkt der Kenntnis vom Vertrag zurücktreten oder diesen wegen Täuschung anfechten.
Zahnstaffel
Die Zahnstaffel begrenzt die Kostenübernahme für Zahnersatz und Zahnbehandlung in den ersten Jahren. Beispielsweise kann eine Zahnstaffel die maximale Leistung für das erste Jahr auf 500 Euro begrenzen, für die ersten beiden Jahre zusammen auf 1.500 Euro und für die ersten drei Jahre zusammen auf 3.000 Euro. Erst ab dem vierten Jahr gilt die Staffel in diesem Beispiel nicht mehr. Die Zahnstaffel ist von Gesellschaft zu Gesellschaft unterschiedlich. Die Gesellschaften unterschieden auch, ob sich die Zahnstaffel auf den Erstattungsbetrag bezieht, den die Versicherung zahlen muss, oder auf den Rechnungsbetrag. Bei einer zahnärztlichen Versorgung infolge eines Unfalls gilt die Zahnstaffel im Regelfall nicht.